文獻(xiàn)解讀 | 王濤：保護(hù)性感覺(jué)的改善：來(lái)自10kHz脊髓刺激治療疼痛性糖尿病神經(jīng)病變的臨床證據(jù)
來(lái)自：學(xué)術(shù)前沿 日期：2024-08-20 14:40全世界有5.37億成年人患有糖尿病，其中約25%的人會(huì)經(jīng)歷痛苦的糖尿病神經(jīng)病變（PDN）。雖然患者尋求PDN治療的主要?jiǎng)訖C(jī)是疼痛，但這些患者也經(jīng)常患有感覺(jué)功能下降。足部的完整感覺(jué)功能，尤其是足底表面的感覺(jué)功能，對(duì)于預(yù)防PDN患者的保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS）至關(guān)重要。糖尿病患者易患足部潰瘍，甚至面臨截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)估他們的感覺(jué)功能等臨床指標(biāo)非常重要，這有助于預(yù)測(cè)他們可能遇到的功能下降、生活質(zhì)量降低以及未來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)。
美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布了一份報(bào)告，詳細(xì)介紹了全面的足部檢查和由此產(chǎn)生的足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)類別。根據(jù)這份報(bào)告，LOPS和相關(guān)的向更高風(fēng)險(xiǎn)類別的過(guò)渡可以使用10g單絲測(cè)試進(jìn)行診斷，這是一種客觀評(píng)估，患者報(bào)告他們是否能感覺(jué)到單絲接觸在他們腳底表面的多個(gè)位置。
除了藥物治療外，目前的很多研究表明脊髓電刺激（SCS）可以作為治療PDN的替代方法。目前，10kHz超高頻SCS已獲得FDA批準(zhǔn)用于治療PDN。在SENZA-PDN研究中，最近一項(xiàng)涉及216名PDN受試者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，90%接受10kHz SCS的患者在治療24個(gè)月后疼痛緩解至少50%，65%的參與者下肢整體感覺(jué)功能改善。作者通過(guò)對(duì)單絲測(cè)試結(jié)果和足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)分類的具體評(píng)估，對(duì)SENZA-PDN研究中觀察到的感覺(jué)功能改善進(jìn)行了更詳細(xì)的分析。
研究方法
感覺(jué)評(píng)估
使用10g單絲測(cè)試評(píng)估感覺(jué)功能。參與者坐著或仰臥，雙腳暴露在外，并被要求閉上眼睛，每只腳的10個(gè)測(cè)試部位（圖1），使用單絲觸碰1-2秒，并要求參與者將感覺(jué)描述為正常、超敏、減弱或不存在。正常、超敏和減弱的反應(yīng)被歸類為感應(yīng)反應(yīng)，而不存在反應(yīng)被歸類為無(wú)感反應(yīng)。
圖1.用于單絲評(píng)估的10個(gè)測(cè)試點(diǎn)的插圖。
試驗(yàn)部位為（1）遠(yuǎn)端拇趾，（2）第三遠(yuǎn)端指骨，（3）第五遠(yuǎn)端指骨，（4）第一跖骨頭，（5）第三跖骨頭，（6）第五跖骨頭，（7）內(nèi)側(cè)后足，（8）外側(cè)后足，（9）跟骨跖面，（10）第一和第二腳趾相交的背表面一個(gè)部位。
結(jié)果
1
平均響應(yīng)率
為了評(píng)估感覺(jué)結(jié)果的廣泛趨勢(shì)，研究分為兩個(gè)階段：
①研究開(kāi)始后的6個(gè)月（隨機(jī)階段）：觀察不同治療組（常規(guī)醫(yī)療管理CMM組和10kHz組）在短期內(nèi)的效果（圖2a）；
②植入SCS系統(tǒng)后的24個(gè)月（永久植入階段）：觀察永久性10kHz SCS系統(tǒng)對(duì)受試者長(zhǎng)期的影響，包括那些從一開(kāi)始就接受此治療的人和從其他治療轉(zhuǎn)為10kHz SCS治療的人的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)感覺(jué)和無(wú)感覺(jué)響應(yīng)比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（圖2b）。
隨機(jī)階段：與CMM組相比，接受10kHz SCS的受試者在每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)報(bào)告的感覺(jué)響應(yīng)率更高。相反，CMM組在任何隨訪時(shí)間點(diǎn)的感覺(jué)響應(yīng)率與基線相比沒(méi)有顯著差異（圖2a）。
永久植入階段：對(duì)所有接受10kHz SCS植入的患者分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月對(duì)感覺(jué)響應(yīng)率和無(wú)感覺(jué)響應(yīng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，與植入前相比，患者在每個(gè)隨訪點(diǎn)感覺(jué)響應(yīng)的比例更高（圖2b）。
圖2
2
單絲評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分類
隨機(jī)階段：當(dāng)使用ADA（圖3a）或阿姆斯特朗(Armstrong)（圖3c）方法時(shí)，兩個(gè)治療組在基線階段“足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)低”的幾率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，在3個(gè)月和6個(gè)月后，10kHz SCS組與CMM組相比，被歸類為足部潰瘍低風(fēng)險(xiǎn)的幾率顯著更高。
永久植入階段：當(dāng)評(píng)估所有接受10kHz SCS的受試者時(shí)，使用任一風(fēng)險(xiǎn)分類方法，與植入前相比，參與者在所有隨訪時(shí)間點(diǎn)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)低的幾率顯著增加（圖3b，圖3d）。經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，足部潰瘍低風(fēng)險(xiǎn)的比例顯著提高，分別達(dá)到了原來(lái)的2.0倍和1.7倍。
圖3.基于單絲評(píng)估分析的足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。
使用ADA（a和b）和阿姆斯特朗（c和d）方法，10kHz SCS可顯著改善足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)論
保護(hù)性感覺(jué)的喪失是糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展和整體肢體健康的一個(gè)關(guān)鍵閾值。目前已有相應(yīng)的臨床評(píng)估，例如10g單絲測(cè)試，以評(píng)估和監(jiān)測(cè)LOPS。以上研究結(jié)果表明，10kHz SCS可以改善許多PDN患者的保護(hù)性感覺(jué)，在某些情況下甚至可能逆轉(zhuǎn)LOPS，并且這種優(yōu)勢(shì)可以持續(xù)24個(gè)月。
憑借這種獨(dú)特的、改善疾病的感覺(jué)功能，10kHz SCS提供了減少PDN潰瘍、截肢和其他嚴(yán)重后遺癥的潛力。
參考文獻(xiàn)：
Argoff CE, Armstrong DG, Kagan ZB, et al. Improvement in Protective Sensation: Clinical Evidence From a Randomized Controlled Trial for Treatment of Painful Diabetic Neuropathy With 10kHz Spinal Cord Stimulation. Journal of Diabetes Science and Technology. 2024;0(0). doi:10.1177/19322968231222271
專家介紹
王濤
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心
神經(jīng)外科主任
第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)外科博士，美國(guó)加州大學(xué)戴維斯分校神經(jīng)科學(xué)中心聯(lián)合培養(yǎng)博士，訪問(wèn)學(xué)者?，F(xiàn)任中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)青年委員，北京抗癲癇協(xié)會(huì)委員，享受軍隊(duì)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才崗位津貼。長(zhǎng)期從事神經(jīng)外科工作，尤其擅長(zhǎng)立體定向與功能神經(jīng)外科、神經(jīng)創(chuàng)傷與重癥的綜合管理。在顱腦創(chuàng)傷、數(shù)字神經(jīng)外科等領(lǐng)域積累了一定經(jīng)驗(yàn)并開(kāi)展了相關(guān)臨床及研究工作。承擔(dān)課題或研究項(xiàng)目5項(xiàng)，經(jīng)費(fèi)累計(jì)達(dá)170余萬(wàn)元。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI及核心期刊文章近20篇，授權(quán)專利及軟件著作權(quán)8項(xiàng)。
